Inschrijven

T: 0478 820 221

Inschrijven nieuwe patiënten

Geachte Patiënt,

Om bij ons patiënt te worden vult u het onderstaande inschrijfformulier volledig in! Wij zullen dan binnen 24 uur contact met u opnemen voor een afspraak.

Wij hopen u snel te zien,

Team Tandheelkunde Venray

Persoonsgegevens
Naam*
Voornaam Achternaam
Geboortedatum*

Dag
Maand
Jaar
Geslacht*
- Man
- Vrouw
BSN / Sofinummer*
Adresgegevens
Adres*
Straat + huisnummer Woonplaats Postcode
Telefoon thuis
Telefoon werk
Mobiele telefoon*
E-mailadres*
Aanvullende gegevens
Laatste bezoek tandarts*
Wat zijn uw tandheelkundige wensen?*
Hoe bent u bij onze praktijk terecht gekomen?*
- Via een familielid
- Via een vriend/vriendin
- Via een advertentie in de krant/tijdschrift
- Via een online advertentie
- Opgezocht op internet
- Via Facebook
Belangrijke gegevens / opmerkingen
Wilt u bij uw eerste bezoek meenemen:
• Legitimatie , Paspoort, Rijbewijs of Identiteitskaart • Wilt u tevens het dossier van uw vorige tandarts opsturen of meenemen
Persoonlijke gegevens*
- Ik heb het gelezen en ga akkoord.
Door het formulier in te vullen laat u persoonlijke gegevens achter bij ons op de website. Dat hebben wij nodig, anders kunnen wij niet uw juiste gegevens verwerken. Uw gegevens worden enkel gebruikt waarvoor u het formulier invult. Wij versturen de gegevens beveiligd via de modernste technieken. Wie niets met de gegevens te maken heeft kan niet bij je gegevens. Uw rechten m.b.t. uw privacy leest u hier: PRIVACYVERKLARING!
CAPTCHA
Wacht tot het vinkje groen is en klik dan op 'versturen'

Inschrijven

T: 0478 820 221

Inschrijven nieuwe patiënten

Persoonsgegevens

Adresgegevens

Aanvullende gegevens

Wilt u bij uw eerste bezoek meenemen: